Pour obtenir le remboursement de certains soins, il faut faire une demande daccord préalable auprès du médecin conseil ou du dentiste conseil du service médical de la Caisse primaire dassurance maladie (CPAM). Cest le cas entre autres des produits et des prestations qui figurent sur une liste spéciale (prothèses orthopédiques par exemple), des actes de kinésithérapie, des actes en séries (lorthophonie par exemple), de dix-sept actes chirurgicaux courants dans certains établissements hospitaliers et qui nécessitent une hospitalisation dune nuit au minimum (chirurgie des varices, de la conjonctivite, de lutérus par exemple), ou encore des actes dorthopédie dento-faciale. Il faut noter que pour la rééducation de cinq situations, un nombre de séances de masso-kinésithérapie est remboursé sans besoin de demander un accord préalable. Un référentiel a été mis en place. Pour les dépassements dhonoraires de soins dorthodontie ou de prothèses dentaires, le médecin devra fournir un devis.
Il y a quatre types de formulaires selon la prescription du médecin : le formulaire S3108d « demande d'accord préalable - assurances maladie, maternité ou accident du travail/maladie professionnelle » ; le formulaire S3132a « demande d'entente préalable - nomenclature des actes de biologie médicale » ; le formulaire S3139c « demande d'accord préalable - prescription médicale de transport », le formulaire S3157 « traitements bucco-dentaires - demande d'entente préalable » ou le formulaire S3155 « traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - demande d'entente préalable ». Le formulaire est rempli par le médecin.
La réponse de la CPAM intervient dans les quinze jours. Lorsque la demande concerne les frais de transports, la CPAM aura dix jours pour se prononcer. Labsence de réponse est un accord. En cas de refus, on précise au patient quelles sont ses voies de recours. Il est possible de commencer les soins sil y a une urgence. Dans ce cas, il faut préciser sur la demande daccord préalable « acte durgence ». Il faudra lenvoyer au service médical de la CPAM au plus tard le premier jour de lacte ou des soins.