Qu'est ce qu'un contrat de mutuelle santé ?




Une mutuelle est un organisme à but non lucratif. Les mutuelles sont régies par le code de la Mutualité. Elles fonctionnent essentiellement grâce aux cotisations versées par leurs membres. Elles exercent une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide. Souscrire une mutuelle n'est pas obligatoire. Les sociétés mutuelles interviennent essentiellement dans le domaine de la maladie, l'accident, la vieillesse et la mort. Les compagnies d'assurances, peuvent fournir le même type de prestations que les mutuelles. Contrairement aux mutuelles, elles ont un objet lucratif et leur organisation est celle d'une société au sens du Code des sociétés. Ce statut leur permet là aussi d'avoir des pratiques plus fermées avec, par exemple, sélection des risques et questionnaires médicaux.

Dans le domaine de la santé, les mutuelles sont envisagées comme des organismes indépendants qui se chargeront du remboursement des différents frais qui ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire de sécurité sociale (par exemple, frais dentaires, frais d’hospitalisation etc.). Le but de la mutuelle de santé est la mise en commun des moyens de chacun des membres, dans le but de faire face aux aléas de santé. Cela sous entend un système de collecte financier qui est indépendant du risque individuel à couvrir, même si l'équilibre financier reste nécessaire. À l'opposé, la logique de l’assurance est celle du rapport « sinistre/prime » qui tente d'évaluer au plus près le risque que représente un individu ou une catégorie d'individus (pour la santé, c'est souvent le critère d'âge qui est retenu, étant donné la forte corrélation entre dépenses de santé et âge). Cette logique peut engendrer une sélection des risques couverts.

L’Etat fournit une mutuelle complémentaire santé gratuite, la CMU, gratuite aux personnes vivant avec des revenus inférieurs à certains plafonds annuels. Les personnes bénéficiaires du Revenu de solidarité active sont généralement éligibles à la CMU complémentaire. Pour les personnes dont les revenus sont supérieurs aux plafonds, il faudra souscrire une mutuelle auprès d'un organisme mutualiste ou une compagnie d'assurances si elles souhaitent bénéficier des services de la mutuelle. Cette souscription donnera lieu au paiement de cotisations.

La mutuelle intervient pour rembourser la partie des frais médicaux qui restent à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale, cette part est appelée le ticket modérateur. Les dépassements d’honoraires ne sont pas toujours remboursés par les mutuelles, cela dépendra de votre contrat.

Il existe plusieurs formes de mutuelle santé. La mutuelle familiale couvre les soins de toutes les personnes d'une même famille. Elle présente donc l’avantage de réduire les coûts. Les étudiants ont l’obligation de passer par un organisme de mutuelle étudiante. Il leur permettra d’obtenir le remboursement partiel de leurs frais médicaux. Il existe également des mutuelles pour les « seniors » ou pour les fonctionnaires.

Le contrat de mutuelle énumère les garanties qui correspondent aux différentes prestations couvertes : garantie frais dentaire, garantie frais d’hospitalisation, garantie frais d’optique etc.
Le tiers payant est le mécanisme qui permet au bénéficiaire de ne payer aucun frais pour ses soins de santé, la part qui en principe n’est pas remboursée par la Sécurité sociale, appelée ticket modérateur, est directement réglée par la mutuelle grâce à un accord passé avec les professionnels de santé.

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