Quels sont les soins remboursés par l'assurance maladie et que reste-il à la charge des assurés ?

La protection couvre les soins sans hospitalisation et les soins avec hospitalisation. En ce qui concerne les soins sans hospitalisation, chaque patient de plus de seize ans doit choisir un médecin traitant. Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste. Il est possible de changer de médecin traitant en faisant une nouvelle déclaration à la CPAM. Le médecin traitant tient à jour le dossier médical et c’est lui qui prescrit les examens médicaux complémentaires ou qui oriente le patient vers un autre médecin. Tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médecin traitant sont remboursés au taux normal. C’est l’application du parcours de soins coordonnés. En revanche, si le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou s'il consulte directement un spécialiste, il n’est plus dans le parcours de soins coordonnés, il sera moins bien remboursé et le montant des frais qui restera à sa charge sera plus élevé que s’il était passé par le médecin traitant. En cas d’urgence médicale, d’absence du médecin traitant ou de son remplaçant, d’éloignement du domicile, le patient peut consulter un autre médecin que le médecin traitant. Enfin, les gynécologues, ophtalmologues et psychiatres peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant. Dans tous les cas, le médecin consulté précisera sur la feuille de soins la situation particulière.

Le « ticket modérateur » est la partie de la dépense des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré. Il est supprimé pour les personnes en « affections de longue durée ». Les soins des patients atteints d’affections de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie. Il existe trois catégories d’ALD. Premièrement, les « ALD 30 ». Il s’agit d’une liste fixée par la Sécurité sociale regroupant trente maladies reconnues comme affections de longue durée ; entre autres, l’accident vasculaire cérébral invalidant ; l’insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; les maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; les hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ; la maladie d'Alzheimer et autres démences ; la maladie de Parkinson ; … Deuxièmement, les affections hors liste qui sont des maladies graves et invalidantes dont on peut prévoir que le traitement durera plus de six mois et qu’il sera coûteux, mais qui ne sont pas inscrites sur la listes des « ALD 30 ». Troisièmement, les polypathologies qui concernent les patients atteints de plusieurs affections entraînant un état grave et invalidant et un traitement de plus de six mois. Il appartient au médecin traitant de remplir un formulaire de protocole de soins qu’il renvoie au médecin conseil de l’Assurance Maladie. Il y précise la pathologie, les soins et les traitements mis en œuvre pour la soigner.

À côté du ticket modérateur un certain nombre de contributions restent à la charge du patient. Il s’agit du forfait actes lourds, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale. Le « forfait actes lourds » est une participation forfaitaire de 18 euros qui s’applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros. Ce sont des actes pratiqués en cabinet de ville ou dans un établissement de santé. Depuis le 01 janvier 2005, il existe une participation d’un euro pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin, et, pour les examens radiologiques ou les analyses de laboratoire. Cette participation ne peut pas dépasser 4 euros par jour pour le même professionnel ou pour le même laboratoire. Elle est limitée à 50 euros par an. Certaines personnes ne sont pas concernées par la participation d’un euro et par la franchise, ce sont les mineurs de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois et les bénéficiaires de la CMU complémentaire. Aussi, depuis le 01 janvier 2008, il existe une franchise sur les actes effectués par un auxiliaire médical en dehors de l’hospitalisation, les médicaments et les frais de transport. La franchise est fixée à 0,50 euros par boite de médicament et par acte paramédical et à 2 euros par transport sanitaire. Cette franchise est plafonnée : la limite annuelle est fixée à 50 euros par personne, la limite journalière est de 2 euros sur les actes paramédicaux et 4 euros pour les frais de transport.

En fonction du secteur d’activité du médecin le remboursement peut être différent. Des conventions entre les organismes sociaux et les médecins ont été adoptées. Les médecins sont classés en deux secteurs. Les médecins en secteur 1 sont ceux qui adhèrent entièrement à la convention et qui respecte les tarifs conventionnels négociés avec l’assurance maladie; les médecins en secteur 2 sont ceux qui fixent librement leurs honoraires ; les médecins en secteur 2 avec option de coordination sont ceux qui appliquent les tarifs conventionnels s’ils sont consultés dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il est possible pour les médecins de pratiquer des dépassements d’honoraires lorsqu’ils reçoivent un patient qui ne leur a pas été adressé par le médecin traitant ou qui se trouve en dehors du parcours de soins.

En ce qui concerne les soins avec hospitalisation, la Sécurité sociale participe aux frais entraînés par l'hospitalisation de l'assuré ou de ses ayants droit. Cette prise en charge comprend l'ensemble des prestations assurées par l’hôpital, c’est-à-dire, les honoraires médicaux et chirurgicaux qui correspondent aux actes pratiqués durant le séjour, les médicaments, les examens ou encore les interventions. Les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 80 %. Dans certains cas, la prise en charge est égale à 100 %. Il en est ainsi à partir de trente et un jours d'hospitalisation et pour certains actes de chirurgie. En cas de prise en charge à 100 %, l'assuré doit régler un forfait journalier hospitalier d'un montant de 16 € par journée d'hospitalisation (12€ en service psychiatrique). La participation forfaitaire de 18 € qui s’applique aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 91 € ne s’applique qu’une seule fois par séjour hospitalier, même si plusieurs actes lourds ont été réalisés au cours d’un même séjour. Lors de l’admission du malade dans un établissement une demande de prise en charge est adressée à la caisse d’affiliation. On applique alors le système du « tiers payant ». La caisse règle directement l’établissement et le malade ne paie que les frais qui restent à la charge du patient : ticket modérateur, forfait journalier, forfait actes lourds.

Concernant les frais de transport, ils peuvent être pris en charge à trois conditions : il faut qu’une prescription médicale atteste que l’état du malade justifie le moyen de transport mentionné, le choix du moyen de transport doit être indiqué sur la prescription et enfin, le malade doit être dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état ou se soumettre à certains contrôles médicaux. Le choix du moyen de transport appartient au médecin prescripteur. Il reste alors à la charge du patient 35 % des frais de transport auxquels on ajoute la franchise de 2 euros par trajet (dans la limite des 4 euros par jour).

Ensuite, les prestations en espèces. Ce sont les indemnités journalières. L'indemnité journalière n'est due qu'à partir du quatrième jour d'arrêt de travail.

Les prestations d'assurance maternité et de congé de paternité sont attribuées par les CPAM. L'assurance maternité assure la prise en charge des frais liés à la grossesse et à l'accouchement. Elle couvre également le service des prestations en espèces lors du repos pré et post natal de la mère, du congé d'adoption de la mère et/ou du père et du congé de paternité du père. La Couverture Maladie Universelle (CMU) garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie. Il faut en faire la demande auprès de la CPAM de son domicile. La Couverture Maladie Universelle de base permet l’accès à l’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’ont pas droit à l’assurance maladie à un autre titre. Les personnes étrangères doivent avoir un titre de séjour en cours de validité ou un document attestant qu’elles ont demandé le renouvellement du titre de séjour ou encore une attestation de dépôt de demande d’asile. Les assurés sans domicile au moment de la demande doivent prendre résidence auprès d’un Centre communal d’action sociale ou d’un organisme agréé par l’autorité préfectorale. La CMU ouvre droit à l’ensemble des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux.

Par ailleurs, les personnes dont les revenus sont les plus faibles ont le droit à une protection complémentaire gratuite (CMUc) et à la dispense d'avance de frais. Elle est accordée pour un an sous condition de ressources. Sont prises en compte les ressources du foyer des douze mois précédent la demande. La CMU complémentaire prend en charge le ticket modérateur en soins de ville (consultation et prescriptions) ou à l’hôpital, le forfait hospitalier et, dans certaines limites fixées par la réglementation, les dépassements tarifaires pour prothèses ou appareillages (principalement en dentaire et en optique). Les soins sont pris en charge à 100 % en tiers payant et les professionnels de santé ont l’obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale.