Un médicament est autorisé à entrer sur le marché lorsquil répond à trois critères : la sécurité, lefficacité et la qualité. Pour demander le remboursement dun médicament par la Sécurité sociale, le laboratoire pharmaceutique doit sadresser à la Commission de la transparence. Elle comprend des personnes qui sont qualifiées dans les domaines médicaux, scientifiques et économiques. Elle est chargée de dire quel est lintérêt thérapeutique du médicament. On lappelle « service médical rendu » (SMR). Il rend compte la performance du médicament. Pour se faire, elle étudie toutes les caractéristiques du médicament : efficacité, effets indésirables, gravité de maladie à laquelle il doit répondre, caractère préventif-curatif ou symptomatique du médicament, intérêt pour la santé publique, Les évaluations des médicaments ont lieu régulièrement.
Il y a trois niveaux de SMR : insuffisant, modéré ou faible et majeur ou important. Pour chacun des niveaux, il y a un taux de remboursement spécifique. On distingue ainsi quels sont les médicaments dont le remboursement est prioritaire. Le remboursement à 15% concerne les médicaments à vignette orange pour lesquels la Commission de la transparence a reconnu un SMR faible ou insuffisant. Tous les organismes de complémentaire santé ne prennent pas en charge le complément. Le remboursement à 35% concerne les médicaments qui sont destinés aux maladies qui ne présentent pas une gravité particulière et pour lesquels la Commission de la transparence a reconnu un SMR modéré. Ce sont les vignettes bleues. Bien souvent, ce sont des médicaments pour des traitements symptomatiques ou de confort. Le complément est pris en charge par lorganisme de complémentaire santé. Le remboursement à 65% concerne les médicaments pour lesquels la Commission de la transparence a reconnu un SMR important ou majeur et qui sont indispensables. Cest le cas des antibiotiques. Ils ont des vignettes blanches. Le complément est pris en charge par lorganisme de complémentaire santé. Enfin, le remboursement à 100% concerne les médicaments qui sont jugés irremplaçables et dont le prix est très élevé. Ce sont aussi les médicaments qui sont destinés à des maladies graves ou des maladies de longue durée. Ils ont des vignettes blanches barrées.
Les différents taux de remboursement sappliquent sur le prix limite de vente ou sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Le TFR est un tarif de référence qui se calcule à partir du prix des médicaments génériques les moins coûteux. Lorsque le patient refuse le médicament générique, il ne sera remboursé que sur la base du TFR et il devra avancer les frais de médicaments. Cest le Ministère de la Santé sur recommandation de la Haute autorité de santé (HAS) qui décide de ne plus rembourser un médicament.
LAssurance maladie rembourse les médicaments prescrits par un médecin. Le médicament prescrit doit être inscrit sur la « Liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux ». Elle est déterminée par arrêté ministériel. Le médecin doit indiquer sur lordonnance la posologie, la durée du traitement et le nombre de boîtes ou de flacons.
Lassuré social doit payer une franchise sur les médicaments. Elle est de 0,50 euros par boîte ou par flacon. Elle sapplique sur tous les médicaments remboursables. Peu importe le prix du médicament. Elle est déduite du remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, une boîte de médicaments coûte 10 euros et elle est remboursée à 35% : la Sécurité sociale remboursera 3 euros ; cest-à-dire, 3,50 euros moins la franchise de 0,50 euros. La franchise ne sapplique pas aux enfants et aux jeunes de moins de 18 ans.