Souscrire à une complémentaire santé




L’assurance maladie ne prend pas en charge la totalité des frais de santé. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse à 70% la consultation chez le médecin traitant (parcours de soins coordonné). C’est pourquoi, il est très recommandé d’avoir une complémentaire santé. On distingue deux types d’assurance : l’assurance collective et l’assurance individuelle. Elle est individuelle lorsque c’est un particulier qui y adhère. Elle est collective lorsque c’est un employeur qui y adhère pour ses salariés. Parfois, l’assurance collective est obligatoire.

Il y a trois types d’organismes de complémentaire santé. On trouve tout d’abord les sociétés d’assurances. Ce sont des entreprises commerciales à but lucratif. Ensuite, les institutions de prévoyance. Ce sont des établissements non lucratifs crées par des accords entre les partenaires sociaux. Elles sont gérées par des représentants des salariés et des représentants des employeurs. Elles offrent principalement des garanties collectives. Enfin, les mutuelles. Ce sont des organismes non lucratifs qui fonctionnent sur le principe de la solidarité. Autrement dit, les risques sont répartis entre tous les adhérents. Bien souvent, il y a des regroupements en fonction des professions. Par exemple, les mutuelles des fonctionnaires. Il peut y avoir des limites d’âge pour adhérer à une complémentaire santé. Généralement, la limite d’âge est de 65 ans. Certains organismes de complémentaire santé proposent des contrats pour les seniors à partir de 80 ans.

Les remboursements des frais de santé varient en fonction des formules auxquelles on a souscrit. On trouve quatre bases de remboursements : 100%, 150%, 200% et 300%. 100% veut dire que la complémentaire santé rembourse jusqu’à 100% du tarif de base de la Sécurité sociale ; autrement dit, 22 euros. Ainsi, pour une consultation chez le médecin traitant à 22 euros (parcours de soin coordonné), la Sécurité sociale prend en charge 14,40 euros, on ajoute la participation forfaitaire de 1 euro : la complémentaire santé rembourse 6,60 euros. Dès lors, pour une consultation à 50 euros chez un médecin en honoraires libres (parcours de soins coordonné), la Sécurité sociale prend en charge 14,40 euros, la complémentaire santé rembourse 6,60 euros : le patient devra donc régler la somme de 29 euros. 200% veut dire que la complémentaire santé rembourse jusqu’à deux fois le tarif de base de la Sécurité sociale ; autrement dit, 44 euros (2*22 euros). 300% veut dire que la complémentaire santé rembourse jusqu’à trois fois le tarif de base de la Sécurité sociale ; autrement dit, 66 euros (3*22 euros). Certaines complémentaires santés prévoient des délais de carence. Ce sont des périodes qui ne seront pas remboursées. Il est préférable de souscrire auprès d’une complémentaire santé qui applique le tiers payant pharmaceutique. Dans ce cas, le patient n’aura pas à avancer les frais des médicaments.

Il est conseillé de demander des devis à plusieurs organismes de complémentaire santé afin d’obtenir les meilleurs tarifs. Par exemple, on prend en compte si l’on a besoin ou non de lunettes, on vérifie la prise en charge des chambres particulières dans le cas d’une hospitalisation. Certains tarifs des complémentaires santés augmentent en fonction de l’âge ou des assurés. Mais, il n’est pas possible d’augmenter les cotisations d’un assuré au seul motif qu’il a de graves problèmes de santé. De plus, il ne peut pas y avoir de tarifs spéciaux en fonction de la consommation médicale du bénéficiaire de la complémentaire santé. Ainsi, les augmentations ne sont possibles que lorsqu’elles s’appliquent à tous les assurés d’une même catégorie. C’est la garantie viagère. En règle générale, les cotisations évoluent tous les ans ou tous les cinq ans. Mais il se peut que les tarifs augmentent en cours d’année.

Certains organismes de complémentaire santé demandent des questionnaires de santé au moment de l’adhésion. Elles peuvent ainsi refuser l’adhésion, adapter les cotisations selon l’état de santé du bénéficiaire ou encore exclure le bénéfice des garanties si la maladie est antérieure au contrat d’adhésion. Dans cette dernière hypothèse, la maladie doit être clairement identifiée. On pourra réduire ou exclure la prise en charge des dépenses de santé lorsque le salarié remet volontairement une fausse déclaration médicale. Lorsque l’adhésion à une assurance collective est obligatoire, il n’est pas possible de refuser un salarié compte tenu de son état de santé. On note toutefois que les questionnaires médicaux se font de plus en plus rares. Par exemple, la sélection médicale est interdite chez les mutuelles.

Pour mettre fin à un contrat individuel, il faut adresser une lettre recommandée avec accusé de réception avant le terme annuel (date d’anniversaire de l’adhésion ou le 31 décembre) moyennant un préavis. La durée du préavis varie selon les contrats auxquels on a souscrit. En général, il est de deux mois. De son côté, l’organisme de complémentaire santé ne peut pas résilier le contrat, sauf si le bénéficiaire a fait de fausses déclarations ou s’il n’a pas payé les cotisations.

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