Comment payer le ticket modérateur ?




L’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé. Par exemple, dans le cadre du parcours de soins, la consultation chez le médecin traitant est remboursée à 70% ; les analyses de laboratoire sont remboursées à 60% ; les médicaments à vignette blanche sont remboursés à 65%. Les sommes restantes sont à la charge du patient. C’est ce qu’on appelle « le ticket modérateur ». Il est majoré lorsque le patient consulte un médecin en dehors du parcours de soins coordonné. En effet, la consultation ne sera remboursée qu’à 30%. La majoration ne sera pas prise en charge par un organisme de complémentaire santé. Dans certains cas, la Sécurité sociale prend en charge les frais de santé à 100%. Il en va ainsi par exemple pour les affections de longue durée (ALD). Les patients ne paient donc pas le ticket modérateur. En revanche, il n’y a pas d’exonération possible en cas de dépassements d’honoraires. Les sommes restent à la charge du patient ou de l’organisme de complémentaire santé.

Il y a des participations forfaitaires à régler. Elles ne sont pas prises en charge par les organismes de complémentaire santé. Tout d’abord, la Sécurité sociale déduit un euro du montant des remboursements pour les consultations, les examens radiologiques et les analyses biologiques. Par exemple, la consultation à 22 euros chez le médecin traitant est prise en charge à 70%, soit 15,40 euros. La Sécurité sociale remboursera donc 14,40 euros (15,40 euros moins la participation forfaitaire de un euro). Il y a une limite de quatre euros par jour et par professionnel pour chacun des actes. De plus, la participation forfaitaire est limitée à cinquante euros par an et par personne. Certaines personnes ne sont pas concernées par l’application de la participation forfaitaire. Il s’agit des personnes qui ont moins de 18 ans, des femmes enceintes pour la période comprise entre le sixième mois de grossesse au douzième jour après l’accouchement et enfin, des personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) ou de l’aide médicale d’Etat (AME). Ensuite, il y a une participation forfaitaire de dix-huit euros pour les actes lourds. Ce sont les actes qui coûtent 91 euros et plus ou qui ont un coefficient égal ou supérieur à 50. Ne sont pas concernées les personnes qui souffrent d’une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes, les nouveau-nés qui sont hospitalisés, les personnes qui ont une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle, les personnes qui ont une pension d’invalidité, les personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc). De même, la franchise de dix-huit euros ne s’applique pas pour certains actes et certains frais. Ils seront remboursés intégralement. C’est le cas par exemple des frais d’hospitalisation après trente et un jour. Il faut noter que certains organismes de complémentaire santé prennent en charge le forfait acte lourds.

La Sécurité sociale déduit une somme des remboursements des produits, des actes ou des prestations. C’est ce qu’on appelle la franchise. Elle est limitée à cinquante euros par an et par personne. Elle peut être doublée par jour selon le type de prestation. Ne sont pas concernées les ayants droits d’un assuré qui n’a pas 18 ans, les personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) et les femmes enceintes. La franchise sur les médicaments est de 0,50 euro par boîte. Elle est limitée à 50 euros par an. Elle ne concerne pas les médicaments qui sont délivrés à l’hôpital. La franchise sur les actes des auxiliaires médicaux concerne les actes des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes, des orthophonistes, des orthoptistes et des pédicures-podologues. Elle est de 0,50 euros par acte. Elle est limitée à deux euros par jour par patient et par professionnel. Elle ne s’applique pas pour les actes effectués à l’hôpital. Enfin, la franchise sur les transports sanitaires concerne les trajets réalisés sur la prescription d’un médecin : transports en véhicules sanitaires légers (VSL), ambulances et taxis. Elle est de deux euros par trajet. Elle est limitée à quatre euros par jour. Elle ne s’applique pas en cas d’urgence.

Pour chaque prestation médicale (consultation, analyses, médicaments), la Sécurité sociale fait le calcul des participations forfaitaires et des franchises que l’assuré doit payer puis, elle les déduit du montant du remboursement. Lorsque l’assuré n’avance pas les frais (application du tiers-payant), la Sécurité sociale a deux solutions. Soit, elle récupère les sommes dues sur une autre prestation (par exemple, les indemnités journalières, une pension d’invalidité ou encore une consultation ou des soins qui ne seraient pas pris en charge a 100%) ; soit elle demande au patient de les rembourser. Le montant des franchises et des participations forfaitaires figurent sur les relevés de remboursement.

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